一句话证明你很穷,重磅|我国“脑中风”问题有多严重?如何预防?拐点何时到来?

时间:2016-11-18 07:29:03 公众号:瞭望

刘诗诗直播,◆中风学名卒中,又名脑卒中,目前高收入国家发病率大幅降低,而我国却在以每年近9%的速度上扬,并出现年,一句话证明你很穷,吴亦凡 陈伟霆,


◆ 中风学名卒中,又名脑卒中,目前高收入国家发病率大幅降低,而我国却在以每年近9%的速度上扬,并出现年轻化势头

◆ 我国位于全球两大“卒中死亡带”之一,平均每10秒,我国就有1人初发或复发卒中,每28秒就有1人因卒中离世

◆ 幸存者中,约75%留下后遗症、40%重度残疾

◆ 与严峻的卒中防控形势相比,我国的相关研究显得苍白无力,缺乏基本流行病学的连续证据,更缺乏被国际认可的随机对照研究


◆ 关于我国的高发病卒中问题,推荐瞭望记者张冉燃采写的这一组四篇报道:

  • 站在“卒中死亡带”上

  • 社区探路卒中防控

  • 卒中科普三问

  • 卒中治疗:从痴人说梦到一览众山小

1,站在“卒中死亡带”上



  2008年,俗称“中风”的卒中跃升为中国国民头号死因。这让从事该专业的王拥军“心头沉甸甸的”。


  王拥军是首都医科大学附属北京天坛医院副院长、知名神经病学专家,也是中国卒中学会常务副会长。他告诉《瞭望》新闻周刊:与严峻的卒中防控形势相比,我国的相关研究显得苍白无力,缺乏基本流行病学的连续证据,更缺乏被国际认可的随机对照研究,未来卒中的工作任重道远。”


  卒中俗称“中风”,又名脑卒中,是一种突然发生的脑血管循环障碍性疾病。一般分为缺血性卒中(如脑梗死)和出血性卒中(如脑溢血)两大类。卒中具有高发病率、高复发率、高致残率、高死亡率等特点。


  流行病学抽样调查显示,我国卒中年均发病率为200/10万,死亡率约130/10万,患病率为400~700/10万。依此推算,全国每年新发卒中约250万例,每年有超过150万人死于卒中。而在幸存者中,约75%留下后遗症、40%重度残疾。世界银行预测,倘若不采取更有效的措施,到2030年,中国将有3177万卒中患者。


  中国堪称全球卒中的“重灾区”——在全世界两大“卒中死亡带”(即卒中高死亡地区)中,其一即是包括中国、蒙古、俄罗斯在内的远东地区,另一个则是非洲。


秋冬是卒中高发季节,要重视“危险信号” 

  王拥军说,卒中并非“富贵病”,而是与贫穷相伴,全世界85%的卒中患者发生在中低收入国家。这些国家由于社会经济条件所限和治疗不规范等因素,在抵御卒中的战役中显得非常吃力。


  事实上,在过去40年间,全球卒中发病率国与国的差别正在日益加大——高收入国家卒中发病率减少42%,中低收入国家卒中发病率增加100%。2000~2008年,中低收入国家卒中的发病率首次超过高收入国家20%。中国卒中的发病率也正以每年接近9%的速度上扬。


  这意味着,就在发达国家开始降服卒中之时,中国等国的卒中发病还在日益攀升、难于遏制。


  中国卒中防控的拐点何时才能到来?

中国能够让卒中低下头颅吗?


刻不容缓


  卒中多表现为突然发生的脑部受损征象,如突发肢体偏瘫、麻木、语言障碍、意识不清等。


  据王拥军介绍,正常情况下,心脏把血液泵入脑动脉,脑动脉又逐渐变细成为小动脉,最后变成很细的血管,即毛细血管。毛细血管壁很薄,氧气和营养物质可由此进入脑细胞内。如果血管突然破裂或阻塞,导致血流中断,那么血管远端的脑细胞氧供停止,细胞逐渐坏死,这就是卒中。


  卒中不是同质性疾病。

  • 如果由于脑供血动脉闭塞,使该动脉供血区的脑组织得不到血液中的氧气和营养物质发生坏死,称为缺血性卒中,约占80%~85%

  • 如果脑供血动脉破裂,血液进入脑内和脑周围间隙,使脑细胞得不到正常血管内运输的氧气和营养供应发生坏死,则称为出血性卒中,约占15%~20%

  • 二者的发病原因、发病机制、临床表现和治疗原则截然不同。


  暨南大学附属第一医院副院长、中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会副主任委员徐安定告诉《瞭望》新闻周刊,卒中最可怕的地方,不仅是死亡率高,而且大多会给那些侥幸生存的患者留下不同程度的残疾。“第二次全国残疾人抽样调查表明,脑血管病引起的肢体残疾是60岁以上人群肢体残疾的第一位原因。”


  卒中产生的医疗费用亦十分惊人。据2015年8月发布的《中国心血管病报告(2014)》,2013年颅内出血的住院费用为192.38亿元,脑梗死为398.08亿元。


  显然,卒中不仅是家庭的灾难,也是国家的灾难。而这种灾难,正在向劳动力人群中蔓延。“中国的卒中已经出现年轻化势头。”徐安定说。


  据徐安定分析,相关对比研究表明,我国中年人的血脂异常已经和老年人不相上下,而中年男性的吸烟率远高于老年人,再加上工作压力大、家庭负担重、运动量相对较少等诱发卒中的危险因素叠加,导致中年人的发病风险超过了老年人。


  卒中的这种年轻化趋势,让徐安定十分警惕:“防范和干预卒中风险已经刻不容缓。”


浑然不觉


  面对“兵临城下”的卒中大军,社会群体仿佛浑然不觉。


  卒中的高危因素包括高血压、糖尿病、高血脂、不运动、肥胖、酗酒、抽烟等。其中,34.6%的卒中可归因为高血压。


  而国人的高血压在短短20多年中实现了自身的“跨越式发展”:1984年,当世界银行向中国提交第一份提请关注慢性病的报告时,中国的高血压患者大致为5000多万。2011年,世界银行发布《创建健康和谐生活:遏制中国慢性病流行》,再次建言慢性病防控。此时,中国高血压患者已经超过2亿,位列全球高血压患者数量榜首。


  卒中的其他危险因素,如烟草使用、缺乏身体活动、有害使用酒精和不合理饮食,不少人只是耳朵里听听、口头上说说,却没往心里去——依据有关调查,中国现有3.5亿烟民,50%的人酗酒或饮酒过量,90%的人缺乏正常体育锻炼,还有40%的人群体重超标或肥胖。


  正是看到卒中高危因素干预不力,复旦大学附属华山医院神经内科主任、中华医学会神经病学分会常务委员、全国脑血管病学组副组长董强向《瞭望》新闻周刊评论道:“我国卒中的一级预防总体表现滞后,国人对卒中的健康知识掌握得还不够充分。”


  一级预防亦称病因预防,是指在疾病尚未发生时针对病因或危险因素采取措施,预防或推迟疾病的发生。从某种意义上讲,一级预防是消除疾病的治本之策。


  具体到卒中的一级预防,就是要在卒中尚未发生时,对存在高危因素和家族遗传倾向者进行早期干预,通过健康教育积极控制高危因素,避免不良生活习惯,达到预防、降低卒中发生的目的。


  然而,让董强“啼笑皆非”的是:在社会上“流行”的,并不是控制血压血糖、低盐低脂饮食、锻炼身体等科学的卒中预防手段,而是一些充斥误解,甚至充满谬误的预防措施。“有人认为卒中是老年病,只有老年人才会得;有人认为高血压、糖尿病与卒中无关;有人认为吃点保健品、用上些中药就高枕无忧了;有人迷信秋冬季节输液,认为输液通血管可绝卒中后患……这些方法要么已经被科学研究证伪,要么没有科学研究支撑,盲目采取这些方法,怎么可能防得住卒中?”


  更让董强忧虑的是,卒中健康教育的不足,不但使公众缺乏正确的疾病知识,而且使公众对卒中的治疗缺乏理解,依从性较差。“通常而言,卒中的治疗既与医疗技术进步有关,也与患者对治疗的理解和配合有关。但由于公众缺少卒中相关的正确健康知识,导致临床治疗的依从性不好,给卒中防控造成很大压力。这种情况在卒中的二级预防中非常普遍。”董强说。


  所谓二级预防,就是针对已经出现的预警信号,仔细查找原因,给予积极治疗,减少并发症和后遗症,预防卒中的再发作。二级预防的对象,往往是已经有卒中症状或已发生卒中的患者,其治疗手段包括药物治疗、外科手术治疗和介入治疗等。


  比如,颈动脉斑块或颈动脉狭窄是卒中的重要信号,出现“敌情”的患者需要接受专科医生评估,符合指征者需要实施颈动脉内膜剥脱术(CEA)或颈动脉支架术(CAS)防范卒中。据国家卫计委脑卒中筛查与防治工程委员会副主任、中国工程院院士王陇德披露,2011年,我国筛查出颈动脉70%以上狭窄、急需干预的患者1.7万例,但实施CEA者仅635例,实施CAS者2681例,干预的患者不足20%。


  董强介绍说,国际相关研究表明,在过去的50多年中,二级预防对卒中的效果显而易见。美国卒中协会还曾对二级预防依从性进行研究,发现患者的健康知识与二级预防依从性关系巨大。比如,患者理解为什么服药可使长期依从性提高81%,患者知道药物用完后如何重新取药则可使依从性提高64%。“但我国二级预防的拐点常常在半年左右出现,也就是说,很多卒中患者遵医嘱服药的时间通常只有半年,之后就可能自行减药,甚至停药。


  在董强看来,尽管不是所有的卒中都可以预防,但预防对卒中防控至关重要。而无论是一级预防,还是二级预防,其基础均源自卒中的健康教育。“明确地说,我们需要让公众掌握正确的疾病知识,而不能让种种预防误区大行其道。这是全社会对卒中防控的责任。”


院内延误


  然而,不但全社会“浑然不觉”,即便是在医疗体系内部,对可能“井喷”的卒中形势也并非全然保持警觉。“很多卒中患者因为不应该有的院内延误白白错过了抢救的黄金时间。”王拥军说。


  王拥军表示,急性期的卒中是有窗口期的,比如缺血性卒中,如果能在4.5小时内使用溶栓药物,就会大幅降低病死率和残疾率,但超过这一时段,溶栓不仅效果不好,反而可能起反作用,所以国际上的共识是“时间就是大脑”。“遗憾的是,过去10多年中,我国缺血性脑血管病的医疗质量改善较大,大多数医疗质量指标已经接近国际平均水平,但是溶栓治疗一直改进不大,低溶栓率仍然是困扰我国卒中医疗最大的问题。


  在王拥军看来,很多卒中治疗的技术在我国没有得到合理使用,静脉溶栓就是其中之一。


  静脉溶栓针对的是占比80%~85%的缺血性卒中。其原理大致是,使用溶栓药物——纤溶酶原激活物将纤溶酶原转化为纤溶酶,纤溶酶将纤维蛋白原和血栓中的纤维蛋白交联网分解,从而使血栓溶解。


  王拥军说,自1995年美国国立神经疾病和卒中研究院的研究开始,血管再通就成为急性缺血性卒中最有效的治疗。“从静脉溶栓到各种取栓装置,各种新的技术和装备轮番登场,在早期再灌注治疗领域上演了一场又一场惊心动魄的大戏。尽管精彩不断,但最经典的治疗仍然是静脉组织型纤溶酶原激活剂溶栓。”


  王拥军介绍说,静脉溶栓的目的是让阻塞的血管再通,其优点是快速简单、预后良好,能够使19%~40%的患者减少致残和死亡。“静脉溶栓是目前脑梗死最有效的药物治疗方式。”


  然而,就是这样一项能够大大改善脑梗死预后、为患者功能恢复带来巨大收益的治疗技术,在我国的执行情况却不尽如人意。王拥军说,美国2004年缺血性卒中的溶栓率为1.82%,2006年更迅速提高到3%,而我国2008年的缺血性卒中溶栓率仅0.006%。


  王拥军分析说,院内延误是造成低溶栓率的主要原因。


  研究表明,如果静脉溶栓的门-针时间(从患者进入医院到接受静脉溶栓的时间)控制在60分钟内,患者死亡率可减少22%。这意味着,减少院内延误,可以为大约1/5的患者带来生存机会。


  为有效开展溶栓治疗,早在1996年,美国国立神经疾病和卒中研究院就明确提出把门-针时间控制在60分钟之内。2010年,美国启动卒中“达标工程”,其目的是要把门-针时间≤60分钟的达标率从当时的34.4%提高到50%。卒中“达标工程”实施到今天,美国已经能够保证70%的患者其门-针时间在60分钟之内。


  反观中国,2006年,中国脑血管事件急诊登记数据库研究得到的初步结果显示,中国急性脑卒中患者院前延误为1.17小时,院内延误2.79小时,院内确定诊断需要0.67小时,获得诊断到使用针对性药物的时间长达2.02小时。王拥军说,“尽管我国一些建立绿色通道的医院大多能够把溶栓时间从2~3个小时缩短到1小时之内,有的甚至能够缩短到半小时之内,但从全国着眼,2011年,全国医院院内平均耗时仍然是119分钟,只有不到20%的患者,其门-针时间能够控制在60分钟内。


  王拥军认为,这种不应该有的延误与当前紧张的医患关系密切相关。


  他解释说,由于静脉溶栓存在一定比例的出血风险,敢于冒险为患者实施溶栓的医生本就不多;另一方面,这种有风险的治疗必须由家属签署知情同意,若家属拒绝,则治疗无法进行。那么,一旦主观上医生不愿实施溶栓,或者客观上不能获得知情同意,势必都将造成院内延误。“很难相信的是,哪怕患者家里有一个八竿子打不着的妇产科医生亲戚,患者也会选择相信亲戚而不是他对面的神经科医生,所以医生拿到知情同意的过程往往非常痛苦。而美国的情况恰恰相反,由于溶栓是标准治疗手段,医生常规进行溶栓治疗根本无需征求患者和家属意见,只有不做溶栓治疗才要签署知情同意,这显然大大节省了溶栓治疗的时间。”


  在医患关系之外,医院对卒中接诊治疗流程也存在改进空间。比如,如果CT、核磁共振等检查科室不能在规定时间内完成检查诊断,也会影响患者获得溶栓治疗的时间。


体系短板


  尽管溶栓技术的指标不尽如人意,但在王拥军看来,我国卒中防治的最大短板还不是技术,而是体系。


  他说,全世界最先进的技术国内都能开展,以急性期卒中救治为例,最难的莫过于取栓,但取栓最多的医生肯定在中国。“我们的问题是医院跟医院之间差别巨大。换言之,同样的卒中患者,在不同医院接受治疗的结局可能天壤之别,这说明我们的医疗质量还不平等,我们还不能做到让所有人都能合理地享受到技术。如何在正确的时间把正确的治疗给予正确的患者,这是我们最头疼的问题。”


  王拥军认为,建立并完善我国卒中医疗质量体系包括3个层面,分别是国家战略体系、区域协同体系和院内流程体系,涉及患者、医生、医院、医保、政府等多个环节。


  所谓国家战略体系,就是要有研究来支持政府决策,以便有限的财政投入能够花得明智、花在刀刃上。王拥军举例说,前年,美国发布卒中防控的百年研究,其结论是控制高血压对卒中下降价值巨大。“其实高血压的免费治疗每人每年的花费只需30块钱,但我们没有这方面的研究,所以我们拿不出证据去说服政府下决心对高血压实施免费治疗。我们希望未来大数据的研究能够回答这一问题。”


  区域协同体系则是指三级医疗机构之间彼此分工,形成上下联动的卒中防治网络。王拥军说,在我国医疗卫生体系中,各级医疗机构之间基本不相往来,特别是基层医疗机构水平有限,是卒中防控力量急需加强的重要环节。“我们明年的工作目标之一就是争取把全国县医院相关科室的医生培训一遍,因为县医院医生如果能够很好掌握溶栓的知识和技巧,就能为患者赢得宝贵的时间窗口,是卒中急救和二级预防最重要的出路。”


  至于院内体系建设,主要是推动卒中单元和卒中中心认证,以确保恒定、统一、稳定的医疗质量水准。王拥军表示,美国的经验证明,统一、标准的服务体系,才能给患者安全、平等的医疗流程。美国卒中中心的标准粗看很容易达到、设备也容易配置,“但我们与标准的要求还有差距,比如,有些中心尽管有很好的设备,但是不能达到全天候服务;有些中心可以做超声心动,但是对脑血管病人不能常规开放TEE(经食管超声心动)。这些偷工减料式的执行,势必会使标准走样,使得治疗质量大打折扣。”


  尽管距离理想状态还有一定路程,但王拥军始终对卒中防控的前景保持信心:“2004年我刚回国开展脑血管病工作时,每年能够接受溶栓治疗的患者只有2000人左右,到2015年,接受溶栓治疗的患者已经接近5万人。这充分说明我国卒中急性期的医疗技术进步神速。而很多时候,技术的进步是阶梯式的,体系的进步则是飞跃式的。


  经由卒中体系进步带来的卒中医疗质量改进,会创造出中国卒中防控新的奇迹、帮助中国驶离“卒中死亡带”吗?LW


2,社区探路卒中防控

◆ 卒中的长期规范化管理最终需要依托社区,如能为卒中等慢性病患者提供立足于家庭和社区的,方便、连续、综合的健康服务,势必对患者回归家庭和社会意义重大。


◆ 北京市方庄社区卫生服务中心的探索成果值得借鉴、参考,推荐阅读 ▼

  2011年5月7日,78岁的许阿姨遭遇人生最艰难的时刻——她唯一的女儿突发卒中,被发现时已不省人事。“救护车把我们送到了北京天坛医院(下称天坛医院),总算是把女儿的命捡回来了。”


  许阿姨的噩梦并没有结束。“我女儿在天坛医院住了3个多月,还是落下了半身不遂、语言障碍等后遗症。她才40多岁,接受不了自己变成时时、事事离不开别人照顾的废人,总说不想活了,其实我也不想活了。”


  许阿姨的遭遇并非孤例。数据显示,在我国,平均每10秒就有1人初发或复发卒中,每28秒就有1人因卒中离世。自2008年起,卒中已经是我国居民的“头号杀手”。


  除了高发病率、高死亡率,卒中还具有高复发率、高致残率的特点。以北京市为例,卒中1年内复发率为11%~12%,2年内的复发率则跳升至56.3%。并且即便是生存的患者,也容易出现丧失视觉、语言能力或发生偏瘫等永久性残疾。


  显然,卒中的预防和后期功能恢复并不只是许阿姨一家的难题,它同时也是全社会需要共同面对的难题。


  令人忧虑的是,大医院、新技术似乎也在这道难题中进展有限——它们大多只对卒中的急性期处理和治疗游刃有余,对卒中的预防和后期功能恢复却不那么得心应手。究竟谁是卒中预防和后期功能恢复的“定海神针”?


补上卒中防控短板


  许阿姨的生活还在继续。


  自女儿出院,她开始带着女儿进行卒中康复治疗。“我们比较过一些卒中康复机构,有的太糊弄,有的又太贵,比较来比较去,我们最终选定方庄社区卫生服务中心,一方面是离家近,另一方面这里的医生护士都非常专业,恢复的效果也好,我女儿现在已经能自己走二三百米了。”


  据本刊记者了解,方庄社区卫生服务中心的前身是家一级医院——方庄第一医院,始建于1992年。1994年,方庄第一医院开始探索全科医学,1999年,正式更名为方庄社区卫生服务中心。这也是全国首家社区卫生服务中心。


  方庄社区卫生服务中心主任吴浩告诉《瞭望》新闻周刊,经多年耕耘,2015年,该中心全年门诊量已经达到42万人次、业务收入1.3亿元,人均门诊量达到三级医院同等水平,基本实现了方庄地区70%的签约居民首诊在基层。


  而根据有关制度设计,在医疗之外,社区卫生服务机构的基本功能还包括预防、保健、康复、健康教育等。为履行好这些职能,方庄社区卫生服务中心不懈求索,并向卒中防控发起挑战。吴浩说:“统计分析显示,我国目前卒中的社区管理率大大低于世界发达国家,这提示我们需要重点做好卒中的一级预防和二级预防。”


  在吴浩看来,卒中的高复发率、高死亡率与缺乏有效的“出院后管理”密切相关。“医生的治疗只是基础,要想降低复发率,关键在于患者的自我管控,而这恰恰是目前卒中防控的短板,也是我们社区医生的强项。”


  针对卒中初发或复发的预防,方庄社区卫生服务中心坚持开展相关健康教育,宣讲早期识别及紧急求救知识,并重点关注高危人群,通过建立详尽的健康档案及定期家访、电话随访等,力争对高危人群进行全程管理。


  据吴浩介绍,该中心2012年的一项调查显示,方庄居民对卒中具有较高的早期识别率,能够正确选择早期症状者达57.91%~79.08%,能正确选择紧急救治途径,选择拨打120或999者占83.16%,选择社区医生作为主要获取知识来源途径者占78.32%。“这说明方庄社区居民对卒中的诊治及其危险有正确且充分的认识,知晓率及早期识别率较高,同时,社区对居民卒中知识水平教育和就医行为的指导起到了重要作用。”


  为做好卒中恢复期的康复性治疗,方庄社区卫生服务中心与天坛医院建立双向转诊通道,以确保卒中患者的全程管理。吴浩介绍说,上转的标准主要是初次因卒中就诊的患者,特别是高度怀疑脑出血、脑梗死者,这一阶段患者主要在天坛医院的神经内科和监护病房进行;下转患者主要是经临床治疗后病情稳定没有继续住院的必要,或者专科医生通过评估认为患者需要进行康复、心理等后续治疗者。


  对下转患者,社区卫生服务中心的康复师每周会进行2次康复治疗(运动、作业疗法等)和日常生活活动能力训练,每次45分钟,及时解答训练中发现的问题,心理咨询师则视患者情况给予心理疏导,保健师对患者饮食、不良生活习惯等进行指导,社区护士负责指导日常护理。


  卒中双向转诊的效果非常惊人。据介绍,卒中有效管理率达到92.7%,失访率下降20.6%。“这说明卒中双向转诊大大提高了社区卫生服务中心的医疗质量和慢病管理水平,提升了社区卫生服务工作的内涵。”吴浩评论道。


提供“家庭医生”式签约服务


  方庄还尝试为卒中患者提供“家庭医生”式签约服务。“将‘家庭医生’式服务与卒中患者的健康管理结合,有利于卒中在社区的规范化管理,对卒中恢复期意义巨大。”吴浩说。


  在吴浩看来,“家庭医生”式服务是将国外家庭医生的先进理念和我国社区卫生的实际工作进行有机结合,进而出现的一种新型的、以人为本的社区卫生服务模式。而卒中的长期规范化管理最终需要依托社区,如果能够为卒中等慢性病患者提供立足于家庭和社区的,方便、连续、综合的健康服务,势必对患者回归家庭和社会意义重大。


  方庄社区卫生服务中心护士长王颖告诉《瞭望》新闻周刊,“家庭医生”团队通常由一名全科医生和一名搭档护士组成,医生负责诊治,护士负责档案管理和追踪随访。其大致流程是:医生和患者双方都有意愿,就可建档并签约。此后,该患者的档案将自动进入医院系统,并可根据各种关键词分类调阅。“签约后,医生每年会对患者进行4次面对面随访以保证医生和患者双方掌握其身体状况;年末时,签约患者还可获得一份健康评估报告,提示各生化指标的变化,以及下年度的治疗建议和关注重点等。”


  吴浩认为,签约的最大好处是为诊疗带来连续性。“患者这次看完,医生就可为他约好下次诊疗的时间。医患之间彼此接触的日子长了,医生就会非常熟悉患者病情,患者档案也能够实时跟踪,打开电脑一目了然,完全不需要像在大医院看病那样,每次都需要重新采集病史、查体化验。这种长期、稳定的关系会让医患之间更为信任。”


  自2007年8月开始,在原有和新建电子健康档案基础上,方庄社区卫生服务中心通过健康教育大课堂、调查问卷等方法筛查卒中高危人群,以团队责任制的形式对其进行健康管理,并对有需要的居民家庭签订服务协议。


  有关调查显示,通过“家庭医生”式的健康干预,卒中患者在生存质量主观感觉、健康状况主观感觉、生理、心理、社会关系等项目的得分均高于干预前。


  “家庭医生”式签约服务也遭遇过误解。吴浩说,有人说既然是家庭医生,就应该上门服务,但社区医生其实是不上门的,因为“家庭医生”不是私人医生。换言之,“家庭医生”式签约服务的核心是看病找固定的医生,而不是大家以为的上门服务。“我们全科医生每人每天的门诊量在70人左右,如果上门一天大概只能看6~8位患者,那么剩下的60多位患者找谁看?我们还是要保障更多人的基本医疗。”


  此外,也有人认为,既然是全科医生,那就应该所有病都能看。吴浩对此连称“误会”。他解释说,全科医生不是全能医生,也不可能有医生什么病都能看。对“家庭医生”式签约服务来说,只能说因为患者是固定的,相对来说病种也就是固定的,那么医生就容易提供相应的治疗手段。从这个意义上讲,吴浩认为所谓全科医生能力不够的说法有失偏颇:“人们常说久病成良医,何况全科医生本来就是学医的,再加上社区以看慢性病、常见病为主,总看这几种病,医生的业务水平怎么会不行呢?”


完善激励机制在首位


  对吴浩来说,误解、误会还都是小事,“家庭医生”式签约的最大问题是缺乏激励机制,全科医生“没动力”签约。


  国务院2011年发布的《关于建立全科医生制度的指导意见》明确,“随着全科医生制度的完善,逐步将每名全科医生的签约服务人数控制在2000人左右,其中老年人、慢性病人、残疾人等特殊人群要有一定比例。”


  据本刊记者了解,方庄社区卫生服务中心的“家庭医生”团队签约服务人数大致在800~1000之间,最多不过1500人,但这个工作量已经让医生护士们感觉“吃不消”。王颖说,由于签约者多为重点监护人群,再加上日常问诊等工作,大家普遍感觉工作比较吃力。“我们这儿的医生护士经常加班,负责管理档案的护士天天对着电脑,有的甚至眼底出血,不得不转岗。如果工作负荷太大,那就很难保证工作质量。”


  人手不足的深层原因,是社区医生护士待遇偏低。吴浩说,2007年,方庄社区卫生服务中心的员工数是158人,年门诊量10万人次,业务收入两千万;目前,年门诊量增加到42万人次,业务收入1.3亿,但员工数不增反减,只有142人,并且员工工资增加仅仅一倍。“因为我们的待遇跟三甲医院差得太多,所以现在拿着北京户口、承诺给编制也往往招不到人,即便是好不容易把人招来了,过不几年人家就又辞了。一说分级诊疗,人们总担心基层‘接不住’,其实在我看来,基层‘接不住’是伪命题,没人愿意来基层干才是真的。”


  更让吴浩感觉“棘手”的是,为包括卒中等在内的慢性病患者提供“家庭医生”式签约服务,并不能给医护人员带来收入。“我们的运营模式是‘收支两条线’,这意味着,无论你的签约居民有多少,做了多少相关工作,每年的工资收入却并不因此发生变化,大家干多干少一个样,那还怎么会有动力去签约?”


  对医护人员的“委屈”心知肚明的吴浩只能鼓励大家:“社区管理卒中等慢性病的成果表明,我们已经走在了正确的道路上。虽然大家现在会吃点亏,但当我们自己老了的时候,我们就能享受到自己奋斗的成果。”


  诚如吴浩所言,许阿姨的女儿最终在方庄社区卫生中心找到了长期规范化治疗管理的依托。可是让社区医护人员聚精会神、专注疾病防控的依托又在哪里?LW


3,卒中科普三问

◆ 卒中防控,关键是要早发现、早诊断、早治疗

 抗击卒中,我们需要掌握哪些健康知识?


  2014年3月,拿惯手术刀的缪中荣暗暗决心:在做好外科医生之余,还要做一名科普宣教者,尽可能让更多的患者了解卒中。


  2015年10月,一本名叫《漫画脑卒中》的书籍横空出世,并在今年10月入选“2016年向全国老年人推荐优秀出版物”。



  卒中患者家属、著名导演宁浩形容:“这是一本比电器使用说明书更易懂的科普读物。”


  缪中荣首都医科大学附属北京天坛医院介入神经病科主任。他告诉《瞭望》新闻周刊:“我花了几十年时间与患者并肩作战,也屡屡享受着手术的成就感,但每当看到一些患者对疾病无知无畏,我总还会有挥之不去的无力、无助。我意识到,再精美的手术,都无法帮助一个积重难返的患者。


  缪中荣竭力对抗的,是卒中健康教育遭到忽视的现实。数据显示,我国卒中发病率正以每年接近9%的速度攀升,这与公众掌握正确疾病知识不足密切相关。那么,在抗击卒中的战役中,我们究竟需要掌握哪些健康知识?


一级预防:堵塞还是溢出


  卒中主要分为缺血性卒中和出血性卒中两种。


  缪中荣经常使用的一个比方是:如果把人的大脑比为田地,那么大脑的血管就相当于田地里用于灌溉的沟渠,沟渠需要为不同区域供水,以保证每块田地的丰收。“如果某条沟渠堵了,相应田地干旱,秧苗就会缺水死亡,对应到脑血管,就是缺血性卒中;如果某条沟渠破了,相应田地受淹,对应到脑血管,就是出血性卒中。”


  卒中不是同质性疾病。缺血性卒中约占80%~85%,出血性卒中约占15%~20%。二者的发病原因、发病机制、临床表现和治疗原则截然不同。


  缪中荣说,通常而言,血管内斑块成分比较复杂,有脂质成分、新生毛细血管、钙化、陈旧血栓等。如果斑块外面有完整的纤维结缔组织及血管内膜包绕,叫作稳定斑块,如果包裹外膜不完整,斑块内部脂质成分及其他内容物裸露在血管内,或者斑块碎裂、斑块出血等,叫不稳定斑块。“稳定和不稳定是相对的,可以相互转化。”


  缪中荣表示,血管内的斑块就像小河里的石子,一般不会顺流而下,但如果石子松动就有可能顺流漂去,另外,如果石子太多,就会阻塞河道,形成淤泥堵塞河道或增加泥沙漂流的风险。这意味着,不稳定斑块会导致血管内血栓形成或脱落,一些斑块内容物堵住远端正常血管,导致卒中。


  卒中的高危因素是高血压、糖尿病、高血脂、肥胖、不运动、酗酒、抽烟等。90%的卒中(包括出血和缺血)风险可归因于10个可控危险因素,其中34.6%的卒中归因于高血压。缪中荣说,没有危险因素也会出现动脉粥样硬化(动脉粥样硬化是因为血管内膜长斑块或血管壁钙化僵硬,导致血管顺应性降低),因为随着年龄变老,血管本身也会老化,“就像长时间没有更换的旧车胎一样”。



二级预防:外科还是介入?


  但在缪中荣看来,有斑块并不可怕,只是一定要密切观察,积极治疗危险因素,避免斑块增大。“如果血管超声发现是不稳定斑块,或者斑块导致血管狭窄程度大于70%,就要高度重视,如果狭窄程度大于70%,而且有预警信号,比如肢体无力、口眼歪斜、走路跑偏,则要住院检查。”


  这种预防性治疗、防范性治疗其实也就是通常所说的二级预防。二级预防的治疗手段包括药物治疗、外科治疗和介入治疗。药物治疗属保守治疗,外科治疗和介入治疗则属手术治疗。


  很多患者闻手术色变。缪中荣说,他常常会在术前谈话时被患者询问,相应的预防性手术有没有风险,有什么风险,甚至有患者听到风险选择放弃手术。“其实放弃手术的风险更大。打个比方,做手术相当于从一楼跳下去,不做手术则相当于从五楼跳下去,你说这手术到底该不该做?”


  缪中荣举例说,如果发现有颈动脉斑块或者已经导致颈动脉狭窄,就需要找脑血管病专科医生就诊做全面评估,一方面是要对斑块性质、狭窄程度以及有没有症状做出评估,另一方面就需要决定是保守治疗还是手术治疗。手术治疗一般就是外科的内膜剥脱术或介入治疗的支架手术。


  通常而言,颈动脉狭窄程度在50%为轻度狭窄,50%~69%为中度狭窄,70%~99%为重度狭窄。以颈动脉狭窄为例,颈动脉狭窄的手术指征包括:有症状、狭窄程度大于70%,无症状、狭窄程度大于90%等。


  缪中荣说,颈动脉内膜剥脱术是一个外科手术,其方法是在颈部沿颈动脉走行切口,分离肌肉暴露颈动脉,然后切开颈动脉,切除颈动脉粥样硬化斑块,然后再缝合颈动脉,达到治疗颈动脉狭窄的目的。“做支架和做剥脱手术的疗效和安全性是一样的。两种手术的目的都是为了把狭窄的管腔打开,防止卒中发生。从长期随访结果看,两种手术后卒中的再发生率都很低,没有明显差异。”


  缪中荣提示,有一些病变适合内膜剥脱术,包括严重钙化病变、心电图提示严重房室传导阻滞等,有一些病变做支架好一些,包括病变位置较高,明显心功能障碍等。


  脑出血是卒中的另一大类,主要包括蛛网膜下腔出血、脑实质出血等。蛛网膜下腔出血的首位病因是脑动脉瘤,其主要症状是剧烈头痛、呕吐、抽搐或意识不清。


  缪中荣说,脑动脉瘤是颅内动脉局部鼓出来的一个泡,其任何年龄都可发病,多数好发于40~60岁中老年女性。造成脑动脉瘤的病因可能是脑动脉管壁局部的先天性缺陷和腔内压力增高。“脑动脉瘤不是卒中,但它是出血性卒中的高危因素之一,一旦发生破裂会导致蛛网膜下腔出血或脑出血等。如果动脉瘤体积逐步增大会压迫脑细胞导致脑梗死或脑缺血,发生缺血性卒中。”


  资料显示,普通人群脑动脉瘤的患病率约2%~7%,脑动脉瘤一旦破裂,约10%~15%的患者来不及就医,直接猝死。脑动脉瘤首次出血病死率高达35%,再次出血,病死率则达60%~80%。


  缪中荣强调,没有特殊药物可以治愈动脉瘤。“动脉瘤一旦发生破裂出血,自愈的可能性很小,绝大多数都会再次发生出血,因此要积极治疗,闭塞动脉瘤,防止再出血。”


  动脉瘤的积极治疗同样需要在外科手术和介入手术中抉择。缪中荣说,绝大多数的动脉瘤既可使用外科手术夹闭,也可使用介入治疗。但更加适合介入治疗的动脉瘤包括宽颈动脉瘤、巨大动脉瘤等,比较适合开颅夹闭手术的动脉瘤包括出血量大伴有血肿的动脉瘤,动脉瘤上有明显穿支血管发出等。


  据缪中荣介绍,动脉瘤的介入手术是通过穿刺股动脉或者桡动脉,将一个很细的微导管在X光线下放入动脉瘤内,然后在动脉瘤内填塞金属弹簧圈,将动脉瘤完全堵塞防止再次破裂或者生长。颅内动脉瘤夹闭则是开颅手术,切开头皮,在颅骨上开一个小窗,在显微镜下准确找到动脉瘤的部位,然后使用动脉瘤夹夹闭动脉瘤。


急性期:溶栓还是取栓


  最考验患者和医生的,则是卒中的急性期救治。


  根据急性期脑梗死发病时间的不同,选择的治疗方法也不同。一般来说,四五小时之内到医院接受静脉溶栓,8小时之内可接受取栓治疗。“8小时之内是急性期脑梗死急救的黄金时间。内科治疗方法贯穿始终,包括降脂抗栓,改善循环等。”缪中荣说。


  急性期的溶栓治疗包括静脉溶栓和动脉溶栓两种。静脉溶栓是在静脉注射溶栓药物,让堵塞血管内的血栓溶开,这种治疗方法简单,但是对大血管闭塞的溶通率比较低,只有5.9%~44.2%,对血栓长度大于8毫米的几乎无效。


  动脉溶栓则直接在动脉里给溶栓药物,属微创手术,也即通常所说的介入治疗。据缪中荣介绍,动脉溶栓的具体方法是通过股动脉将一根很细的导管在X光线下导入到堵塞动脉内,直接在血栓附近或者血栓内给溶栓药物,溶解血栓。“动脉溶栓可以使大血管闭塞的溶通率达到59%~88%,缺点和静脉溶栓一样,可能导致颅内出血,出血率为0~7%,良好预后率为33%~71%。”


  有关研究表明,假设100个患者接受溶栓治疗,那么有32个患者会获益,另有3个可能存在出血风险,溶栓治疗大大改善脑梗死的预后,为功能恢复带来巨大益处。


  取栓治疗是用取栓支架把堵在血管里的血栓取出来。缪中荣说,取栓支架是一种可回收支架装置,医生将该装置放到堵塞血管的血栓部位,它就会牢牢包裹抓取血栓,之后回撤支架,就会将血栓取出体外。


  数据显示,假设100个患者接受取栓治疗,那么有54个患者会获益,其中36个身体完全正常或接近正常,另30个较差。


  “其实80%的脑血管病是可防可治的。对于卒中这样一种急性发作的慢性病,更是可预防、可治疗的,关键是要早发现、早诊断、早治疗,这就需要公众掌握更多正确的疾病知识。而这,离不开医疗机构的健康教育,更离不开传播平台的健康科普。从这个意义上讲,卒中的健康教育任重道远。”缪中荣说。LW


4,卒中治疗:从痴人说梦到一览众山小

  

回顾人类与卒中漫长的交战,在相当长的时间里,人类对卒中无能为力,只能听任卒中留下后患,甚至夺去生命。从上世纪50年代开始,历经半个多世纪的努力,人类逐渐看到卒中治疗的曙光。


  两千多年来,医生对卒中的认识离奇曲折,“如同从痴人说梦、盲人摸象到一览众山小。”美国洛马林达大学终身教授、脑损伤研究中心主任张和评论道。


  据张和介绍,西医之父希波克拉底认为,中风是突然发作的意识丧失、呼吸困难、言语不利、行动障碍的疾病,当时解释卒中的理论是脑血液太凉,影响元气随血入脑,为对抗这些症状,医生往往推荐使用热水澡和温泉疗法。“希波克拉底对卒中的治疗和恢复是悲观的,他的名言是‘卒中后想恢复,重的不可能,轻的不容易’。”


  中医对卒中的认识并不晚于西医。与希波克拉底同时代的《黄帝内经》记载了偏枯、卒中和中风,并提倡针灸治疗卒中。张和认为,其“虽然疗效不明但不摧残患者”。


  反观西医。希波克拉底的信徒盖伦认为,冷的胆汁滞留在脑室,干扰动物元气的流动,采取加热去冷,放血减压的治疗方法。张和说,由于盖伦的理论在西方影响极大,所以“热水澡和放血驰骋历史舞台直到18世纪”。


  据张和介绍,1740年,人们对电的现象感到神奇,尤其是电可以使瘫痪的肢体动起来,于是电疗被滥用。“连大名鼎鼎的本杰明·富兰克林也用电治疗患者,虽然他并不是医生。他的结论是电疗无效。”


  卒中的溶栓治疗始于1958年。当时Sussman和Fitch首先报道了卒中的溶栓治疗。1963年,第一个卒中溶栓的随机试验被公布,20世纪80年代,又相继开展了一系列小规模卒中溶栓治疗试验,但一直没有获得有效性的肯定结果。


  1995年,美国国立神经系统疾病和卒中研究院公布重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)卒中研究组的研究成果,将溶栓治疗带入新的时代。从此,发病3小时时间窗内的缺血性卒中,用rt-PA溶栓成为各国卒中指南中的标准治疗手段。


  但对广大患者而言,3小时的时间窗既十分宝贵,又十分狭窄,许多患者因此失去治疗的机会。突破这个3小时的枷锁,成为临床医生和专家学者们孜孜以求的新目标。


  12年后,变革终于来临——ECASS3(欧洲协作性急性卒中研究-3)将这个3小时的时间窗成功增加了一个半小时。“和人类首次登月一样,这短短的一个半小时,却耗费了研究团队巨大的心血。人们只是看到《新英格兰医学杂志》上短短13页的论文,但是人们很难体会论文产出过程的艰辛。”首都医科大学附属北京天坛医院副院长、知名神经病学专家,也是中国卒中学会常务副会长的王拥军向《瞭望》新闻周刊评论说。


  据王拥军介绍,ECASS-3的研究始于2003年7月,直到2007年11月才结束。将近5年的时间、19个欧洲国家、130多家医院、艰难寻找到800多个样本病例,只是为了证明卒中溶栓治疗的时间窗可以从3小时提高到4.5小时。“今天没有人怀疑这项研究的意义,因为1.5小时的空间,可以使接受溶栓治疗的患者数量从原来的4%提高到33%,病人的死亡率将明显下降,而功能改善和生活质量将大大提高。”王拥军说。LW


于《瞭望》2016年第45期,原题《站在“卒中死亡带”上》

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